Otvorite bolovanje za njegu bolesnog djetetaHZZO

Ovaj obrazac koristite kada imate potvrdu pedijatra i trebate bolovanje radi njege djeteta.

Nakon slanja dobit ćete email potvrdu primitka. Ordinacija će otvoriti bolovanje prema podacima iz zahtjeva. Kada budete znali datum završetka bolovanja, javite nam ga kako bismo bolovanje zatvorili u sustavu.

Upute su na stranici Kako otvoriti bolovanje. Ako obrazac ne radi, pišite na ordinacija_potok@fiumed.hr.

Podaci za otvaranje bolovanja

Polja označena zvjezdicom (*) su obvezna.

Vaši podaci - roditelj

Ime

Prezime

Datum rođenja

Telefon

Bolovanje mi je potrebno od

Podaci o djetetu

Ime

Prezime

MBO (Matični Broj Osiguranika)

Datum rođenja

Dijagnoza

Dijagnozu ćete pronaći na potvrdi pedijatra. Možete upisati MKB šifru, npr. J03, ili naziv, npr. Akutna upala tonzila.

Potvrda pedijatra

Dodaj dokument Nije dodan nijedan dokument.

Dodajte najviše dva dokumenta. Možete ih dodati odjednom ili jedan po jedan. Maksimalno 30 MB po dokumentu. Dopušteni formati: PNG, GIF, JPG, DOC, DOCX i PDF.

Vaš komentar, pitanje, poruka...

Napomena: dokumente šaljite samo za zahtjev za bolovanje radi njege djeteta. Podaci se spremaju u Portal i dostupni su samo administratorima ordinacije.